|
Statistikkernes vildfarelser og de uforklarlige helbredelser - Af Ulrik DigeDet næste kvarters tid vil jeg som indledning til vores debat sige noget om kræftstatistikkens vildfarelser, dvs om de synsbedrag, statistikken kan skabe. Desuden skulle der gerne blive tid til et par ord om "de uforklarlige helbredelser". Det er alt i alt en stor mundfuld!
Indledning Situationen blev til sidst helt utålelig, fordi min stilling faktisk tvang mig til at deltage aktivt i det svenske brystscreeningsprogram, selvom jeg var overbevist om, at denne screening gør mere skade end gavn. Jeg motiverede min afsked i en artikel, som jeg kaldte "Interventionsspiralen" - publiceret i den svenske "Läkartidning" (1). Nu er jeg vendt tilbage til Danmark, hvor jeg det sidste halvandet år har forsket i "exceptionelle kræftpatienter". Da jeg indbilder mig, at min skepsis til den etablerede kræftfilosofi er velbegrundet, vil jeg med god samvittighed stjæle ca 15 min. af jeres tid ved at fortælle lidt om mine begrundelser og pege på et par konkrete forslag til politisk overvejelse. Og hvis tiden tillader det, vil jeg også sige et par ord om mit aktuelle, mere livsbekræftende projekt, som bl.a. handler om "uforklarlige helbredelser". Ved den internationale kongres "Health Trends 2000" her i København for 14 dage siden varede mit foredrag om disse ting en time, men da var mine tilhørere nok også mere tungnemme end i dag. I øvrigt får vi jo ret god tid til spørgsmål og diskussion senere på dagen.
Lægevidenskabens Dokumentationer og Illusioner Der er da heller ikke tvivl om, at vi er blevet bedre til at behandle en del relativt sjældne kræftformer hos børn og unge – børneleukæmi, testikelkræft og en del lymfomtyper, specielt Hodgkins lymfom, så vi virkeligt forlænger livet for mange af disse patienter, men det drejer sig kun om ca 3 % af alle kræfttilfælde. Når det gælder de store kræftformer i voksenlivet, er situationen ikke nær så lovende, og det er disse voksentilfælde, jeg vil problematisere. Emnet må være relevant for dagens debat, for hvis det gik så godt, som de fleste af mine kolleger åbenbart tror, ville denne høring måske være helt overflødig! Mine kollegers optimisme bygger mest på 4 argumenter, som der desværre kan rettes alvorlige indvendinger mod. I det følgende vil jeg diskutere disse 4 argumenter hver for sig og omtale de vigtigste indvendinger.
1. Argument: En ukritisk tolkning af denne kendsgerning kan formuleres som følger "Hyppigheden af kræft stiger hele tiden på grund af menneskehedens tåbelige livsførelse, men takket være tidligere diagnose og bedre behandlinger holder vi dødeligheden nogenlunde i skak". Denne tolkning har jeg selv troet på i mange år, indtil min depression fik overtaget. Problemet er, at den registrerede hyppighed af kræft er forbundet med en lumsk fejlkilde, eller bias. (Engelsk: skævhed). Den handler om, at et forbløffende stort antal voksne mennesker faktisk går rundt med større eller mindre kræftknuder uden at ane det, og mange af disse knuder er så langsomtvoksende, at de aldrig ville give symptomer, hvis de ikke blev afsløret. De kaldes for "non-fatale" (ikke-dødelige) kræftknuder, men mikroskopisk er det kræft, og med dagens kundskaber kan vi ikke med rimelig sikkerhed skelne dem fra de mere aggressive former. Og sådanne tilfælde vil naturligvis afsløres med tiltagende hyppighed i takt med de diagnostiske fremskridt og den stadigt stigende focusering på kræft i det hele taget, ikke mindst ved helbredskontroller (2). For at illustrere hvor stort reservoiret af "skjult kræft" kan være, vil jeg nævne et par studier, der handler om prostatkræft. Både obduktionssstudier og andre undersøgelser har vist, at der blandt mænd over 60 år kan påvises kræftknuder i prostata hos over halvdelen, uden at disse mænd har haft symptomer på sygdommen (3). Det betyder, at en følsom screeningsmetode ville kunne forvandle omkring halvdelen af alle raske ældre mænd til kræftpatienter, og hvis vi siden tilbyder dem en radikal operation, vil vi desuden gøre dem impotente og i mange tilfælde "urininkontinente". En blodprøve, der hedder PSA ("prostata-specifikt antigen") er sædvanligvis forhøjet ved prostata-cancer, og hvis den kombineres med et finnålspunktat, har vi en meget følsom screenings-metode. De fleste eksperter er dog enige om, at man ikke bør screene for prostatakræft, fordi det vil føre til mere lidelse end livskvalitet, men alligevel sker der faktisk en tiltagende overdiagnostik af skjulte knuder, fordi en del læger tager en PSA-test på ældre mænd, der konsulterer dem for et helt andet problem. Det viser sig nemlig, at den registrerede hyppighed af prostatakræft er steget markant gennem de sidste 20-30 år, mens dødeligheden har været nærmest konstant. Det kunne jo friste til samme tolkning som jeg nævnte før for kræft i sin helhed, dvs "hyppigheden af prostatakræft stiger hele tiden, men takket være tidligere diagnose og bedre behandlinger, holder vi dødeligheden i skak". Problemet her er bare, at prostatakræft stort set ikke blev behandlet i den aktuelle periode. Den tiltagende divergens mellem kurverne over hyppighed og dødelighed kan derfor ikke være udtryk for andet end overdiagnostik. Det er eksperterne da også ret enige om. Denne tendens til at misbruge en PSA-test er for øvrigt noget mere udtalt i Sverige og USA end her i Danmark Ser vi på de tilsvarende kurver for brystkræft, viser de en nærmest identisk tendens til at divergere, men nu kan der pludseligt ikke være tale om overdiagnostik, hævder de fleste onkologer. Ganske vist stiger den registrerede hyppighed af brystkræft 2-3 gange, når et screeningsprogram er startet, men det skyldes efter sigende udelukkende, at man jo ved mammografien finder en masse små knuder, der endnu ikke har givet symptomer. De er så at sige stjålet fra fremtiden, men registreres allerede nu ved programmets start sammen med de større knuder, der opdages på normal vis. Dette overskud forsvinder ikke så længe screeningen fortsætter, fordi man jo hele tiden stjæler små knuder fra fremtiden ved hver ny screeningsomgang. Efter 10 års virksomhed, dvs ca. 5 screeningsomgange, er der stadig et overskud på ca 30 % i forhold til en tilsvarende ikke-screenet kontrolgruppe. Det er for så vidt forventet og også helt veldokumenteret i det såkaldte Malmø studie (4). Men det er ildevarslende, at overskuddet efter alt at dømme aldrig neutraliseres, heller ikke når den screenede population går ud af programmet, for så må der faktisk være tale om en overdiagnostik af "ikke-fatal" kræft! Det betyder, at et ukendt antal kvinder, der er helt raske i normal livsbetydning, må gennemgå både operation og strålebehandling i håb om at forlænge livet for andre kvinder. Dette etiske dilemma bliver jo ikke lettere at bære, hvis der slet ikke er en sådan gevinst. Det vil jeg vende tilbage til. Et obduktionsstudie fra 1987 tyder for øvrigt på, at mammografien kun afslører en mindre del af de skjulte knuder (5). Det skal vi vist ikke beklage, for hvis mammografien ikke havde denne svaghed, ville det omtalte problem med overdiagnostik jo blive endnu mere uhåndterligt. Prostata- og brystkræft udgør tilsammen ca 25 % af alle de nyregistrerede kræfttilfælde, så det er klart, at en overdiagnostik her vil påvirke den registrerede hyppighed af kræft i sin helhed, som jeg nævnte i starten. Denne overdiagnostik pynter naturligvis på behandlingsstatistikken, for det er faktisk noget lettere at helbrede de raske end de syge. At denne bias betyder særdeles meget illustreres på tankevækkende måde af en analyse, som den svenske Socialstyrelse publicerede i 1995 -"Cancer survival in Sweden in 1961-91" (6). Det viste sig her, at overlevelsestiden var forbedret noget mere for prostatakræft end for brystkræft. Og det er ret opsigtsvækkende i betragtning af, at prostatakræft stort set ikke blev behandlet med andet end "watchful waiting" i denne periode, mens kvinder med brystkræft som bekendt gennemgår særdeles aktiv behandling.
2. argument: Overdiagnostikken af non-fatal kræft pynter naturligvis på den gennemsnitlige overlevelsestid, for det er som sagt noget lettere at helbrede de raske end de syge. Overlevelsestiden påvirkes desuden af endnu en bias, der hænger sammen med, at den registrerede overlevelsestid beregnes fra diagnosetidspunktet. For det betyder, at en tidligere diagnose vil øge den beregnede overlevelsestid, uanset om det forlænger patientens liv eller ej. Eksempel: " Hvis en kvinde dør af brystkræft som 60-årig, og knuden blev opdaget ved en mammografi, da hun var 50 år, bliver den registrede overlevelsestid 10 år, men hvis hun havde ventet med at gå til læge, indtil hun selv kunne mærke knuden som 56-årig, bliver den registrerede overlevelse kun 4 år, trods samme dødstidspunkt. I det første tilfælde registreres hun for øvrigt som helbredt på sin dødsdag (mindst 5- eller 10-års overlevelse). Fejlkilden kaldes "Lead time bias", fordi der et forspring (Engelsk: lead) i diagnosetidspunktet.
3. argument: Det burde være rigtigt, for disse forsøg går jo ud på at sammenligne to behandlinger, og vi vælger naturligvis den behandling, der har været mest lovende i forsøget som fremtidig rutine. Siden sammenlignes denne rutine med en ny modifikation i et nyt kontrolleret forsøg osv. Det burde faktisk lede til stadig bedre behandlinger, skridt for skridt. Når det drejer sig om kræft, er det imidlertid typisk sådan, at den påviste forskel i overlevelsestid i de to grupper næsten altid er så lille, at den kan være en statistisk tilfældighed. For at bevise at en lille forskel er ægte, må man råde over et meget stort antal patienter i hver gruppe. Det kan man opnå ved at slå alle de publicerede studier over et vist emne sammen til én analyse. Det kaldes en metaanalyse. Men nu kommer problemet, der handler om, at et studie, der ikke viser nogen forskel eller peger i forkert retning i forhold til studiets hypotese, sjældent publiceres.- Det ender meget ofte i skrivebordsskuffen, enten direkte eller efter at det medicinske tidsskrift har refuseret en sådan "intetsigende" artikel. Når det handler om en belastende behandling som f.eks kemo, er det også yderst sandsynligt, at studiet helt enkelt afbrydes, hvis det i et tidligt stadie af undersøgelsen peger i forkert retning. På den måde forsvinder der en masse "afvigere", som altså ikke kommer med i en metaanalyse. Tendensen kaldes for publikationsbias, og kan faktisk ødelægge denne ellers meget fornuftige videnskabelige metode. Det burde derfor være en pligt at registrere alle forsøg, uanset om de fuldføres og publiceres eller ej, så vi havde en jordisk chance for at foretage en fornuftig metaanalyse. Som det er nu, risikerer patienter jo også at deltage i et kontrolforsøg, hvor et tidligere, upubliceret studie har vist, at den undersøgte behandling er klart skadelig for patienterne.
4. argument: Angående dette sidste argument vil jeg bare understrege, at "det Nordiske Cochrane Center" på Rigshospitalet har gransket de udførte mammografi-studier og i en foreløbig rapport fra 10. maj har konkluderet, at det Canadiske studie er det mest troværdige. Og dette studie viste som bekendt ingen som helst gevinst af screeningen (7). Desuden har en analyse af den faktiske effekt af denne screening i Sverige heller ikke kunnet vise, at der "spares liv", selvom denne screening nu har været rutine i Sverige i ca 12 år (8). Det ville jeg i og for sig gerne bruge resten af dagen på at diskutere med jer, men vi har jo andet på programmet. Berlingske Tidende har netop i dag publiceret en kronik, jeg har skrevet om denne screening og dens mange skadevirkninger. Jeg håber, at i hvert fald vore politikere vil give sig tid til at læse og diskutere denne kronik.
Konklusion
Alternative indsatser Teoretisk kunne den tidlige diagnose jo også fungere som en advarsel for patienten, som af den grund gik i gang med livsstilsændringer, opgør med belastende livstemaer eller mere konkrete alternative indsatser, der måske kan påvirke en kræftsygdoms forløb og vækstbetingelser. Denne generelle indvending kan tjene som en undskyldning til at sige et par ord om mit projekt "Exceptionelle kræftpatienter".
"Exceptionelle kræftpatienter" Ved at omtale mit projekt i TV, aviser og tidsskrifter har jeg fået kontakt med 62 danske patienter, der selv mener at opfylde mine kriterier på et exceptionelt forløb. Jeg har så efter fuldmagt studeret deres journaler og biopsier og siden foretaget grundige kvalitative interviews. Denne fase er nu udført, og mine referater er efter diverse justeringer godkendt af patienterne. Mit hovedformål er at dokumentere, at sådanne remissioner virkelig finder sted, og det formål kan jeg opfylde, for over halvdelen er klart exceptionelle, selv efter en meget kritisk vurdering. Projektet har naturligvis ført mig ind i en jungle af alternative behandlinger og filosofier, som i høj grad anfægter mit eget tankeunivers. Jeg vil nøjes med at anføre, at en eventuel fællesnævner for de exceptionelle forløb ikke springer i øjnene som en konkret indsats. En høj andel har dog benyttet kostændringer og kosttilskud, oftest i megadoser, men i andre tilfælde må jeg gribe til andre "energiforklaringer", der næppe kan rummes indenfor et kemisk lægeparadigme. Jeg kunne længe klamre mig til "placebo-begrebet" (10) – forstået som en positiv energi, der kræver engagement på samme måde, som når en henført lytten til et musikstykke giver gåsehud, men det kan også dreje sig om at frigøre energi ved at løse op for forkrampede forestillinger. – Alt det her må vi snakke om en anden gang, for nu er min tid udløbet! Jeg håber, at der bliver en læseværdig monografi ud af mine og mine patienters anstrengelser.
Jeg vil afslutte med 3 forslag til politisk overvejelse: Alle kliniske forsøg burde registreres uanset om de slutføres og publiceres eller ej. Ellers kan metaanalyser blive helt vildledende, og patienter risikerer desuden at deltage i forsøg, som tidligere upublicerede undersøgelser har afsløret som skadelige. Det aktuelle "spontanforløb" (ubehandlede forløb) for patienter med brystkræft er ukendt. Bl.a. af den grund burde disse patienter registreres særskilt med pålidelig oplysning om tidspunktet for "1. symptom", så deres faktiske overlevelsestid kan beregnes. Et sådant register måtte tolkes med stor reservation, men det ville være bedre end ingenting.
PS. PPS: Jeg er endnu ikke terapeut.
Læge Ulrik Dige Litteraturliste:
|
Cancer |