Lægegerning – fra helbredelse til udvikling af videnskab

Flexner-rapporten ― 100 år senere

Kære læser

Denne rapport – ”Flexner-rapporten ― 100 år senere” – (i May Days oversættelse og resumé) omtaler en rapport ved navn Flexner-rapporten, der udkom i 1910, som fuldstændigt ændrede den vestlige verdens syn på helbredelse. Før rapportens udgivelse i 1910 blev lægegerningen udført af en masse forskellige behandlere med meget varierende baggrund. Der var udbredt brug af CAM-metoder – altså ”alternativ” behandling, som dengang var det normale – lige fra homøopati, naturopati, osteopati til åreladning med igler. Men så skete der noget: En mand ved navn Abraham Flexner fik til opgave at ændre lægeuddannelsen, og han tog udgangspunkt i tysk videnskabelig grundighed, som han var meget imponeret af. Pengene til hans projekt kom fra Carnegie og Rockefeller Foundation, og der var nok af dem. De finansierede mere eller mindre hele omlægningen af amerikansk lægeuddannelse ud fra Flexners anvisninger.

Den nye rapport, som hedder ”Flexner-rapporten – 100 år senere”, vurderer Flexners arbejde og peger forsigtigt på, at det helbredelsessyn, der kom til at præge udviklingen efter Flexner, havde for lidt fokus på patienten og for meget på videnskabsudvikling. Men ellers er rapporten meget positiv over for de landvindinger, som moderne lægevidenskab opnåede gennem det 20. århundrede som følge af Flexners ideer og ikke mindst, at mange skoler og hospitaler blev lukket, hvis ikke lægerne havde en akademisk baggrund. Det kan man læse mere om her: The Flexner Report of 1910 and Its Impact on Complementary and Alternative Medicine and Psychiatry in North America in the 20th Century

Men nu til denne rapport fra september 2011, som giver et godt indblik i, hvordan lægevidenskab ændrede fokus gennem det sidste århundrede.

Abstrakt

Flexner-rapporten fra 1910 ændrede totalt lægeuddannelsen i USA, hvilket førte til afskaffelse af mange private skoler [og mange naturopatiske, homøopatiske, osteopatiske hospitaler], og den biomedicinske model blev den gyldne standard for lægeuddannelse. Det skete i kølvandet på Flexner-rapporten, som definerede videnskabelig viden og udvikling som den moderne læges etos, altså hans moralske værdisæt. Den opfattelse havde sin oprindelse i en fascination af den tyske lægeuddannelse, som inspirerede amerikanske undervisere og læger, da de mødte de europæiske lægeuniversiteter omkring århundredeskiftet. Amerikansk medicin fik uvurderlig gavn af de videnskabelige fremskridt, som det system muliggjorde, men den tyske videnskabs hyperrationelle system skabte en ubalance i den form for lægevidenskab.

HOPKINS KREDSEN

I begyndelsen af det 20. århundrede fandt en gruppe mænd sammen i det, man kunne kalde Hopkins Kredsen (Hopkins Circle), om et projekt, der ændrede forløbet af lægeuddannelsen i Amerika. De opførte et bygningsværk, ikke af mursten og mørtel, men et bygningsværk, der blev det system for lægeuddannelse, som vi kender i dag. Deres vellykkede indsats resulterede i det videnskabeligt baserede grundlag for lægeuddannelsen, som har gjort USA til den anerkendte leder inden for lægeuddannelse og medicinsk forskning. En stor del af æren for den forandring er med rette blevet tilskrevet Abraham Flexner og hans kritik af lægeuddannelsen i hans Flexner-rapport fra 1910 [2]. Bidragene fra flere andre medlemmer af Hopkins Kredsen bør heller ikke undervurderes.

Medlemskab af Kredsen bekræfter det særlige amerikanske fænomen, hvor toppen af ekspertise ikke har at gøre med ens oprindelse eller rigdom, selv om rigdom gjorde det muligt for gruppens anbefalinger at få succes. Gruppen bestod af en Yale-mand, William Welch, den stiftende dekan på Hopkins, en skole, der blev grundlagt af en kvækerhandlers formue, Johns Hopkins. Welch var i høj grad hjernen bag Hopkins og skolens store indflydelse inden for lægeuddannelsen; han var ansvarlig for valget af William Osler, en canadisk søn af en grænsepræst, som den første cheflæge. Et tredje medlem af gruppen var Frederick Gates, en baptistpræst og betroet rådgiver for John D. Rockefeller. Han blev motiveret til at hjælpe med at forbedre den videnskabelige og terapeutiske viden om medicin og blev mellemmanden, som overtalte Rockefeller til at stille sine filantropiske ressourcer til rådighed for at nå gruppens mål [3].

ABRAHAM FLEXNER, PÆDAGOG OG REFORMATOR

Det sidste medlem af Kredsen var Abraham Flexner, en tidligere skolelærer og ekspert i pædagogisk praksis, hvis baggrund og uddannelse gjorde ham til noget særligt i Kredsen. Han var den sjette af syv søskende i en jødisk familie i Louisville, Kentucky, hvis far var en kæmperig, men mislykket forretningsmand. Uddannelse og at være veluddannet var blevet den sekulære tro, der erstattede religiøs ortodoksi for Abraham og de fleste af hans søskende. Han fik mulighed for at gå på Johns Hopkins University takket være en gave og en velgørenhed fra sin storebror Simon, som dengang var apoteker i Louisville og senere opnåede stor berømmelse som leder af Rockefeller Institute. Abraham studerede græsk og latin og filosofi på Hopkins og afsluttede sine universitetsstudier på kun to år; han gengældte Simons venlighed ved at finansiere hans medicinske uddannelse. Hans talenter som lærer skabte en stor skare af tilhængere, der gjorde det muligt for ham at oprette en privat high school, hvor hans visionære uddannelseskoncepter blev indført og forfinet. Hans uddannelsesfilosofi lignede John Deweys progressive model, hvor eleverne lærte ved at gøre, ved at løse problemer, i stedet for at bruge udenadslære, som var det mest almindelige på den tid. Det var en filosofi, som han også brugte i sin transformation af lægeuddannelsen i Amerika [4].

Skolens succes og pengene fra det efterfølgende salg var Flexners billet ud af Louisville; i de næste par år tog han en kandidatgrad i filosofi på Harvard og rejste til Europa, hvor han besøgte skoler i Storbritannien, Frankrig og især Tyskland. Han fokuserede på lægeuddannelsen, og det var ud fra sine praktiske erfaringer som underviser i Amerika og sin udforskning af pædagogiske strategier i Europa, at han i sin bog The American College formulerede sin kritik af og sine ændringsforslag til den amerikanske skoleuddannelse. Henry Pritchett, leder af Carnegie Foundation, blev opmærksom på Flexner og hans ekspertise efter at have læst The American College. På det tidspunkt havde fonden udpeget forbedring af sundhedsvæsenet i USA som det primære fokus for sin filantropiske indsats. For at nå det mål mente stiftelsesmedlemmerne, at det var nødvendigt at forbedre den meget sørgelige tilstand af lægeuddannelsen i Amerika; de opfordrede Abraham Flexner til at undersøge kvaliteten af lægeuddannelserne i hele Amerika og Canada og komme med forslag til forbedringer af dem.

Flexner var en uortodoks og overraskende kandidat til opgaven. På tidspunktet for jobtilbuddet havde den tidligere gymnasielærer aldrig været på et medicinsk fakultet, hvilket var et bevidst valg fra Pritchetts og hans medarbejderes side. De opfattede problemet med lægeuddannelsen som et uddannelsesproblem og mente, at en professionel underviser var bedre kvalificeret til at løse den dimension af problemet. Pritchett og kolleger var også bekymrede for, at rapporten ville skabe vrede, som måske ikke ville være så heftig, hvis en ikke-læge var genstand for vreden. En lidet flatterende, men ikke nødvendigvis ukorrekt beskrivelse af Flexners opgave var, at han skulle være en øksemand, der skulle rydde op i det medicinske system af for dårlige skoler, som oversvømmede landet med dårligt uddannede læger.

FLEXNER OG DET TYSKE SYSTEM FOR LÆGEUDDANNELSE

Flexner forberedte sig på sin opgave ved at fordybe sig i litteraturen om medicinsk uddannelse, og han udpegede specifikt Theodore Billroths bog Medical Education in the German Universities [5] som sin vigtigste grundbog. Gennem hele sit liv var han en ivrig fortaler for den tyske pædagogiske stil inden for lægeuddannelsen. Han var fast overbevist om, at medicin var en videnskabelig disciplin, som bedst kunne realiseres ved at bruge den tyske model som prototype i Amerika. Det var et system, hvor lægevidenskabsfolk blev uddannet i laboratorieundersøgelser som optakt til og grundlag for klinisk uddannelse og undersøgelser på universitetshospitaler. Alle læger havde et ansvar for at generere ny information og skabe fremskridt inden for lægevidenskaben. Videnskaben, som den animerende kraft i lægens liv, var det overordnede tema, tidsånden, i Flexners opfattelse af den ideelle læge.

Flexner søgte også råd hos medlemmer af American Mecical Association (AMA) og Carnegie Foundation; han lyttede især til William Welch på Hopkins, som nu havde påtaget sig en ledende rolle i alt vedrørende uddannelse i amerikansk medicin. Den tyske model for lægeuddannelse var allerede på plads på Hopkins i kølvandet på Welchs tidligere besøg i Europa. Hopkins’ studerende tilbragte deres første to år i de grundlæggende laboratorievidenskaber, inden de gik over til deres kliniske uddannelse på afdelingerne på et universitetshospital. Kvaliteten af de studerende blev sikret ved at kræve, at alle studerende skulle have en universitetsuddannelse, før de blev optaget på medicinstudiet. Det er ikke underligt, at Flexner valgte Hopkins som sin guldstandard, som alle andre skoler blev sammenlignet med i sin undersøgelse af amerikanske medicinske skoler.

I en tale i 1901 i forbindelse med 200-årsdagen for grundlæggelsen af Yale College talte Welch om “The Relation of Yale to Medicine” [6] og beskrev den gensidige fordel, som en forening af universitetet og den medicinske skole skabte. Han understregede behovet for veludstyrede og velunderstøttede laboratorier og et korps af velbetalte lærere, der var grundigt uddannet i deres specialafdelinger. Han var modig nok til at erklære, at der ikke kunne være noget mere ædelt arbejde for et universitet end at fremme medicinske studier. William Osler gav udtryk for de samme forskrifter for lægeuddannelsen i sin afskedstale “L’envoie”, som han holdt i 1905, kort før han forlod Baltimore for at overtage et professorat i Oxford [7]. Osler gentog Welchs budskab og inkluderede en hilsen til de tyske medicinske skoler og deres strenge videnskabelige uddannelse. Han sagde, at en af hans ambitioner i sin tid på Hopkins var at opbygge en stor klinik efter germansk model, ikke efter den model, der tidligere var fulgt i Amerika og England, men efter den model, der havde vist sig så vellykket på kontinentet, og som havde placeret Tysklands videnskabelige medicin øverst i verden.

Osler ydede også et meget væsentligt bidrag til realiseringen af Flexners opgave ved at være med til at oprette Interurban Clinical Club i 1905 [8]. Formålet med den organisation var at udveksle ideer og pleje fællesskabet mellem de medicinske professorer på de førende medicinske fakulteter i Øst [USA]. Klubben var i høj grad ansvarlig for udviklingen af det videnskabelige grundlag for den amerikanske medicin. Den var et springbræt til fremtrædende stillinger for afdelingsledere for de førende medicinske skoler i Amerika. Det var disse personer, der skabte institutionelle filosofier og standarder for ekspertise på medicinske skoler i det næste århundrede. Den kliniske forskers æra i Amerika stammer fra denne organisation; dens medlemmer var akademiske læger, som blev det afgørende bindeled mellem den praktiserende læge og den grundlæggende videnskabsmand. Flexners opgave blev i høj grad lettet af, at al den energi, der blev investeret i at forbedre lægeuddannelsen i Amerika, blev samlet.

FLEXNER-RAPPORTEN

Udstyret med omfattende boglig viden og ikke få fordomme og forudfattede meninger udviste Flexner nærmest overmenneskelig flid og energi i forbindelse med sin gennemgang af den amerikanske/canadiske lægeuddannelse. Han rejste på kryds og tværs gennem USA og evaluerede institutionerne ud fra en undervisers og ikke en læges synspunkt. Adgangsstandarder, fysiske faciliteter, især veludstyrede laboratorier, og undervisning af lægevidenskabelige forskere var de vigtigste kriterier for bedømmelsen af kvaliteten af den udbudte uddannelse. Skolerne blev indplaceret i en af tre kategorier: En første gruppe bestod af de skoler, der kunne sammenlignes positivt med Hopkins; en anden gruppe bestod af de skoler, der blev anset for at være under standard, men som kunne reddes ved at yde økonomisk støtte til at rette op på manglerne; og en tredje gruppe blev vurderet som værende af så dårlig kvalitet, at lukning var påkrævet. Sidstnævnte var den skæbne, som en tredjedel af de amerikanske medicinske skoler fik i kølvandet på rapporten. Et flertal af de medicinske skoler blev vurderet som mangelfulde med lave adgangsstandarder, dårlige laboratoriefaciliteter og minimal eksponering for klinisk materiale. Lægeuddannelsen var ved århundredeskiftet en profitvirksomhed, der producerede et overskud af dårligt uddannede læger. Vedtagelsen af love om statslige autorisationer satte fut i rapportens anklager. Flexner indvarslede dødsstødet til de profitorienterede medicinske skoler i USA, der var lukrative og privatejede.

FULDTIDSSYSTEMET PÅ DE AKADEMISKE MEDICINSKE FAKULTETER

Flexner-rapporten blev modtaget som definitionen af den akademiske model, der skulle komme til at præge den amerikanske lægeuddannelse frem til i dag. Dens succes blev i høj grad sikret af de enorme finansielle gaver fra Rockefeller- og Carnegie-fondene – denne enkeltstående model for lægeuddannelse krævede store summer til støtte for det videnskabelige fokus, der var dens kerne. Den kraftige stimulans fra filantropiske penge havde også indflydelse på den måde, som det medicinske fakultet blev indrettet på, med den vigtige indførelse af fuldtidssystemet på medicinske fakulteter. Lægeprofessorer skulle frigøres fra ethvert større ansvar for patientbehandling og kunne hellige sig forskning og undervisning. Videnskabens fremgang skulle overtrumfe alle andre aktiviteter i den akademiske læges liv. En passende løn til det fuldtidsansatte fakultet ville garantere, at honorarer fra patientbehandling ikke ville blive efterstræbt og distrahere fra forskningen. McGhee Harvey, formand for det medicinske institut på Hopkins i midten af århundredet, mente, at ingen enkeltstående begivenhed har haft en mere dybtgående virkning på lægeuddannelsen og lægepraksis end denne bevægelse.

Men fuldtidssystemet var ikke uden alvorlige kritikere. Den mest højlydte udfordrer og modstander var William Osler, som senere blev støttet af Harvey Cushing. Osler mente, at sådanne lægers fokus ville være for snævert [9]. Han var bange for, at der ville blive skabt en generation af kliniske nørder, der var fjernet fra realiteterne og de besværlige detaljer i deres patienters liv. Osler mente, at flexnerianerne havde prioriteret forkert ved at placere vidensfremgang som den akademiske læges altoverskyggende målsætning. Han placerede patienternes velfærd og uddannelse af studerende med det fokus som vigtigere prioriteter, selv om han værdsatte den videnskabelige videns centrale betydning i den henseende. Hans lærling, Harvey Cushing, gav udtryk for samme mening, idet han baserede sine forbehold på sin baggrund med flere generationer af praktiserende læger. Deres stemmer blev dæmpet af den uimodståelige forførelse af store pengesummer, der var knyttet til gennemførelsen af fuldtidssystemet. Oslers stemme blev også næsten bragt til tavshed, og han var ikke længere en vigtig aktør i denne sag, efter at han flyttede til Oxford på det tidspunkt, hvor denne kontrovers fandt sted. William Welch, Carnegie- og Rockefeller-fondene og Abraham Flexner havde succes med den opgave, de havde sat sig for at udføre.

FLEXNER-RAPPORTEN – DEN VEJ, DER IKKE BLEV FULGT

Succesen med den omorganiserede lægeuddannelse har været fantastisk i bredden og dybden af forståelse og nye opdagelser. Dens resultater er så indlysende, at det er unødvendigt at opregne dem. De puritanske præster og deres efterkommere ville være lamslåede over, hvor meget der er opnået; Frederick Gates ville blive rystet, hvis han hørte om afkodningen af det menneskelige genom, som for mange er blevet den nyeste sekulære bibel. Hopkins Kredsen var ansvarlig for at skabe en vej, der har ført menneskeheden til stjernerne. Alligevel er det nødvendigt at stille et spørgsmål om omkostningerne ved denne rejse. Har Hopkins Kredsen ført erhvervet ind på en vej, der truede med at miste det, der ikke burde være til forhandling for nogen læger, uanset om de er akademiske eller ej? Overså Flexner-rapporten lægens etik i sin blinde lidenskab for videnskab og uddannelse? En gennemgang af den medicinske behandling i det sidste århundrede dokumenterer, at den tillid og respekt, som faget fik for 50 år siden, er blevet væsentligt udhulet. Vores erhverv er faldet i unåde [10]. Læger har mistet deres autenticitet som betroede helbredere. Bioetikere henleder opmærksomheden på fagets største moralske fejl i det sidste århundrede, nemlig dets manglende evne til at behandle og tage sig af smerteproblemet – en undladelse fra en gruppe, der har let og enestående adgang til midlerne til at løse smerteproblemet. SUPPORT-undersøgelsen til 14 mio. dollars, der havde til formål at forstå og forbedre plejen af patienter i livets afslutning, viste, at mere end 40 % af familierne var utilfredse med den måde, hvorpå deres kære blev plejet, da de døde [11]. Utilfredsheden med lægens fejl, lægens tavshed, lægens eksperimenter og fagets grove monetære orientering er enorm. Professionen synes at være ved at miste sin sjæl samtidig med, at dens krop er iklædt en skinnende dragt af videnskabelig viden.

Dette er særlig ironisk, fordi den germanske arv, som dannede grundlaget for Flexners plan, også indeholder et advarende budskab til ham, til hans kreds og til os alle. Det er fortællingen om Faust og den uimodståelige tiltrækning af viden i bytte for ens sjæl. Carnegie Foundation omformede ubevidst Goethes drama ved at vælge Flexner som hovedperson i deres version af stykket. Flexner kan til dels undskyldes for sin undladelse af at tage hensyn til lægens helbredende rolle og til, hvordan uddannelse bør fremme denne kunst; han var en underviser, hvis filosofi blev formet af en patolog og deres fælles fordybelse i den tyske tradition og af hans læsning af Billroths Medical Education in German Universities. Det var en verden af hyperrationaliseret medicin, som Flexner undersøgte i sine tidlige sabbatår efter Louisville, og som han vendte tilbage til for anden gang efter færdiggørelsen af Flexner-rapporten i 1910. To år senere udgav han en europæisk version af rapporten med en kritik af lægeuddannelsen i Frankrig, Storbritannien og Tyskland [12]. Hans ukritiske beskrivelse af det tyske system er overraskende, især for en moderne læser set i bakspejlet. Den tyske klinik beskrives som værende fyldt med energi og ideer, men idealer nævnes så at sige ikke.

Oslers visdom om, at patientens velfærd har forrang, er ikke til stede. Patienterne blev primært betragtet som værende til gavn for professorens akademiske formål. Disse holdninger var tilsyneladende ikke af betydning for Flexner eller hans fortalere. Flexners identifikation af Billroths tekst som sin vigtigste indflydelse er også foruroligende. Bogen indeholder flere antisemitiske passager, som er meget stødende for alle læsere og særligt foruroligende for en jødisk læser. Det var et værk, som Welch også havde stor beundring for. I sit forord til en oversættelse, der blev udgivet i 1924, beskrev han bogen som et værk af varig værdi, der er kendetegnet ved en bredde i synspunkterne, der er lige så sund og nødvendig i dag, som da den blev udgivet første gang i 1876. Flexner og Welch må have været klar over, at dens fordomsfulde synspunkter havde ført til nærmest optøjer på grund af dens skildringer af jøder og den rene tyske races overlegenhed. Flexners rejse fra Louisville til den aristokratiske Hopkins Kreds kan have krævet tilpasninger og moralske tilpasninger, som i sidste ende fandt vej til hans forskrifter for amerikansk lægeuddannelse. Lægens sociale engagement var uvæsentligt for lægen, som Flexner forestillede sig det.

FLEXNER-RAPPORTEN OG GENOPRETTELSEN AF DEN MEDICINSKE PROFESSIONALISME

Flexner-rapporten satte den amerikanske lægevidenskab på en kurs, der blev drevet af den videnskabelige opdagelses energi. Disse opdagelser har forbedret alle menneskers liv i umådelig grad, og det er vanskeligt at kritisere sådanne resultater. Men Flexners og hans medarbejderes forglemmelser behøvede ikke at have fundet sted, hvis de havde anerkendt lægernes primære rolle som velgørende helbredere; den fine balance mellem patientpleje og forskning kunne have været fastholdt med gensidige fordele for begge parter. Lægevidenskaben kom til at overskygge det aktive patientarbejde. Edmund Pellegrinos beklagelse viste sig at være sand, at lægerne var blevet kastrerede teknikere med patienter i videnskabens tjeneste i stedet for videnskaben i patienternes tjeneste. Hvordan kan man ellers forklare de tilsyneladende uforklarlige mange hændelser, hvor lægen som videnskabsmand har fået forrang for lægen som helbreder?

Men den skade er ikke begrænset til situationer, hvor patienter bruges som forsøgspersoner – den gennemsyrer hele den måde, der blev undervist og praktiseret på i sidste århundrede. Den fejltagelse er ikke undsluppet vores patienter eller kritikere, som har dokumenteret den fattigdom på faglige idealer, der i dag hersker inden for lægevidenskaben, på udmærket vis. De har opfordret til en ny Flexner-rapport, en 100-årig statusopgørelse, for at tage fat på de mangler i lægeuddannelsen, der er opstået i kølvandet på den oprindelige rapport. Det har resulteret i det, der nu sker på mange medicinske fakulteter. Der lægges stor vægt på de studerendes faglige dannelse og specifikke kernekompetencer. Praksisbaseret læring, et Flexner-initiativ, suppleres med kurser i patientkommunikation, medicinsk etik og medicinsk humaniora. Afdelinger for medicinsk uddannelse er nu en del af de medicinske fakulteter, der uddanner deres medlemmer til at indarbejde disse idealer i deres kurser. Det kommende århundrede har modtaget en rigdom af medicinske resultater takket være Flexner; et uddannelsessystem, der blev udformet for mere end et århundrede siden, er stadig et levende system. Der er et bygningsværk på plads, som hele verden misunder os, men det er en struktur, der har krævet en omformning i lyset af dens alt for snævre fokus. Det oprindelige Hopkins-byggeri er blevet afbalanceret i de sidste 10 år efter de revisioner af den medicinske læseplan, som de seneste revurderinger har krævet.

KONKLUSION

Der var en fejludvikling i strukturen af lægeuddannelsen i USA i kølvandet på Flexner-rapporten. Professionens forelskelse i den tyske medicins hyperrationelle verden skabte en videnskabelig ekspertise, som ikke blev opvejet af en tilsvarende ekspertise i klinisk omsorg. Oslers advarsler om, at medicinens idealer ville ændre sig, når “lærer og studerende jagtede hinanden ad forskningens fascinerende vej og glemte de bredere interesser, som et hospital skal varetage” [18], har vist sig at være forudseende og kloge. Vi har lært, at lægevidenskab skal sameksistere med et professionelt værdisæt om omsorgsfuldhed, som har eksisteret i vores edsaflæggelse. Det skaber den spænding, der giver liv i jagten på gennembrud på det medicinske område. De revisioner af lægeuddannelsen, der nu finder sted, er ved at genvinde den retmæssige fremtrædende plads, der handler om at tjene – kernen i forholdet mellem læge og patient. Flexner-modellen er stadig på plads, fundamentet for det storslåede bygningsværk, som amerikansk medicin er.

Kilde: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3178858/

Oversat og redigeret af May Day august 2022

May Days kommentar: Selv om ovenstående rapport indeholder en vis selvransagelse mht. de lægefaglige idealer, skuffer den fælt ved ikke at omtale den styring, som medicinalindustriens milliarder af dollars udøver på faget. OK – de har indset, at der kræves mere patientomsorg, men hvad der er brug for, er en total gennemrevidering af de præmisser, som lægefaget bygger på i retning af forebyggelse samt rigtig helbredelse i stedet for et liv bundet til kronisk medicinering.

Det er desuden interessant at notere sig, at Danmark netop i disse år, hvor denne rapport udkommer beslutter sig for at lukke nærhospitaler og samle behandling på supersygehuse, hvor forskning og vidensudvikling efterstræbes – lægens karrieremuligheder på bekostning af patientens velfærd. Måske skulle politikerne have lyttet mere til den skepsis til systemet, som bliver luftet her i rapporten.

Referencer

1. Zimmer C. The Soul Made Flesh. The discovery of the brain and how it changed the world. New York: Free Press; 2004. [Google Scholar]
2. Flexner A. Medical Education in the United Sates and Canada. Washington, DC: Science and Health Publications, Inc.; 1910. [Google Scholar]
3. Bryan CS. Mr. Gates’s Summer Vacation: a centennial remembrance. Ann Intern Med. 1997;127:148–153. [PubMed] [Google Scholar]
4. Abraham Flexner: an autobiography. New York: Simon and Schuster; 1960. [Google Scholar]
5. Billroth T. The Medical Sciences in the German Universities: with an introduction by William H. Welch. New York: The Macmillan Company; 1924. [Google Scholar]
6. Welch WH. The Relation of Yale to Medicine. Science. 1901;14(361):825–840. [PubMed] [Google Scholar]
7. Osler W. Aequanimitas and other papers that have stood the test of time. New York: Norton; 1963. [Google Scholar]
8. Bliss M. William Osler: A Life in Medicine. New York: Oxford University Press; 1999. [Google Scholar]
9. Harvey AM. The Interurban Clinical Club (1905-1994) The Interurban Clinical Club; 1995. [Google Scholar]
10. Rothman DJ. Medical professionalism ― focusing on the real issues. N Eng J Med. 2000;342:1284–1286. [PubMed] [Google Scholar]
11. Schroeder S. The Legacy of SUPPORT. Ann Int Med. 1999;131:780–782. [PubMed] [Google Scholar]
12. Flexner A. Medical Education in Europe: a report to the Carnegie Foundation for the advancement of teaching. New York: 1912. [Google Scholar]
13. Viseltear A. Milton C. Winternitz and the Yale Institute of Human Relations. Clio Med. 1997;43:32–58. [PubMed] [Google Scholar]
14. Inui T. A Flag in the Wind: Educating for Professionalism in Medicine. Washington, DC: Association of American Medical Colleges; 2003. [Google Scholar]
15. Cooke M, Irby D, O’Brien B. Educating Physicians: a call for reform of medical school and residency. San Francisco: Jossey-Bass; 2010. [Google Scholar]
16. Hanson CA. The English Virtuoso: Art, Medicine and Antiquarianism in the Age of Empiricism. Chicago: University of Chicago Press; 2009. [Google Scholar]
17. Adams R, Eichmann A. Axon guidance molecules in vascular patterning. Cold Spring Harbor Perspectives in Biology. 2010;2:1875. [Google Scholar]
18. Chesney A. The Johns Hopkins Hospital, Volume III. Baltimore: Johns Hopkins Press; 1963. p. 182. [Google Scholar]

Yale J Biol Med. 2011 Sep; 84(3): 269–276.

Publiceret online september 2011

PMCID: PMC3178858

PMID: 21966046

May Day har tidligere omtalt Abraham Flexners arbejde for Rockefeller her