Overskriften er en lille hentydning til et berømt citat om statistik, tillagt Benjamin Disraeli. Mindre kendt er måske ordet placebo, der kommer fra latin og betyder: Jeg vil behage. Man støder gerne på ordet i.f.m. omtale af videnskabelige undersøgelser, hvor placeboeffektens størrelse enten betyder tommelen ned eller tommelen op for det undersøgte.

Placebo skal, for at opfylde de stillede krav, være en uvirksom behandling eller et uvirksomt præparat, som ligner den behandling eller det præparat, hvis virkning man ønsker at undersøge.

 

I de tilfælde, hvor man konstaterer en bedring hos de patienter, der modtager placebo, taler man om en placeboeffekt. I praksis har det imidlertid aldrig været nemt at bevise, hvad der skyldes hvad i et patientforløb ligesom forsøg, der kan opfylde de strengeste videnskabelige krav er overraskende sjældne.

 

Placebolitteraturen peger også på, at store piller virker bedre end små, at røde tabletter virker bedre end hvide og at mange tabletter virker bedre end få.

 

Skeptikere mener muligvis stadig, at sådanne forhold er medvirkende årsager til den alternative medicins gode resultater; men omvendt er der også blevet peget på, at lægers autoritet i mange tilfælde er større end alternative behandleres.

 

Placebo er en integreret del af den etablerede, videnskabelige forskning, hvor en forsøgsgruppe deles i to, og den ene halvdel f.eks. får et bestemt præparat, mens den anden får det virkningsløse præparat, snydebehandlingen, placebo.

 

Når patienten ikke ved om vedkommende får forsøgsmedicin eller placebo, kaldes det et blindforsøg. Når hverken behandler eller patient ved, hvad der er hvad, kaldes forsøget et dobbeltblind forsøg.

 

Det mest seriøse, den videnskabelige verden kan præstere, og som nyder den allerhøjeste grad af tillid, hedder et randomiseret dobbeltblind forsøg med overkrydsning. Her er det endvidere tilfældigt, hvem der skal begynde med placebo og hvem der får forsøgsmedicin. Dette kodes, så ingen ved, hvem der modtager hvad, før koderne brydes. Midtvejs i forsøget bytter grupperne præparat, og virker dermed som sin egen kontrolgruppe.

 

Korte beretninger, der belyser noget særligt hos patienten, kaldes anekdoter. Denne form for dokumentation stammer tilbage fra før indførelsen af placeboforsøg, men nyder ingen respekt i seriøse, videnskabelige kredse uanset hvor interessant og aldeles korrekt, de måtte være beskrevet. Man ser dog stadig anekdoter benyttet som dokumentation for alternativ medicin.

 

Den artikel, der lagde grunden til senere tiders traditionelle brug af placebo i forskningen, hedder "The Powerful Placebo" (TPP) af Henry K. Beecher. Artiklen publiceredes i 1955, den er en klassiker og samtidig den mest citerede indenfor placebolitteraturen. Den indeholder en gennemgang af 15 undersøgelser af forskellige sygdomme. I alt medvirkede 1082 patienter og den reelle placeboeffekt blev angivet til at ligge mellem 15 % og 58 %. Det giver en gennemsnitlig placeboeffekt på ca. 35 %.

 

Nu er det imidlertid kommet frem, at dobbeltblindmetoden aldrig er blevet eftervurderet og at det aldrig er eftervist, at metoden fører til reproducerbare resultater eller at den fjerner skævheder (bias).

 

I sin bog " Der sogenannte Placeboeffekt", der udkom 1995, fremfører Dr. med. Gunver Sophia Kienle en skånselsløs kritik af Beechers arbejde, hvor hun gennemhuller alle de undersøgelser, som Beecher bygger sine tal på.

 

Hun konkluderer, at ikke en eneste af hans undersøgelser kan fremvise en indiskutabel placeboeffekt. Beechers arbejde er fyldt med fejl og argumentationen i op mod 800 andre artikler om emnet, som Kienle og en kollega har analyseret, er ikke overbevisende.

 

Blot en ufuldstændig gennemgang på noget nær overskriftsniveau af nogle faktorer, der er blevet forvekslet med placeboeffekt:

 

I nogle af de refererede undersøgelser fremhæver de respektive forfattere ligefrem selv, at en placeboeffekt kan udelukkes. 

 

Der forekommer fejlcitater i 10 af de 15 undersøgelser, der medvirker i TPP. 

 

Der forekommer forvanskede data: Der er eksempelvis rapporteret om giftige bivirkninger hos placebogruppen i et forsøg, hvor der ikke deltog nogen placebogruppe. 

 

Nogle af Beechers tal kan ikke findes i de oprindelige undersøgelser. 

 

Spontan bedring er fejlagtig tillagt placeboeffekt: Hos patienter med en mild forkølelse, der fik placebo, oplevede 35 % en bedring i løbet af 6 dage. Dette blev tillagt placebovirkning og ikke det faktum, at mange milde forkølelser bedres spontant i løbet af 6 dage. 

 

Svingende symptomer: Ved mange kroniske sygdomme går det bedre én dag og værre den næste. Beecher refererer netop til den slags patienter, nemlig med mavesår, hovedpine og muskelspændinger – og over meget korte perioder. Herved forsvinder beviset for en placebovirkning. 

 

Der er samtidig givet anden behandling: Når patienter i forsøgsperioden får anden medicin, specialdiæter, psykologhjælp eller andet, kan man ikke med sikkerhed tilskrive placebo den opnåede bedring. 

 

Ændret behandling: Her refereres til patienter, der fik aktiv medicin ved forværring og som skiftede til placebo i gode perioder. I et forsøg blev de patienter, der fik det skidt igen, taget ud af forsøget. 

 

I tre forsøg fandtes fejlagtig forhøjet placeboeffekt p.g.a. forkert målemetode. Det drejer sig om eksempler med to eller flere kategorier til rapportering af bedring og kun én eller ingen til forværring, hvilket giver for mange positive rapporter. 

 

Irrelevante forsøgsdata ligger til grund for placeboeffekt: F.eks. havde alle patienter først modtaget en medicin, der gav 64% af dem svære bivirkninger. Da bivirkningerne først klingede af under forsøget, blev bedringen tilskrevet placeboeffekt. 

 

Ønske om at behage lægen: I forskning må man skelne mellem verbal– og målbar bedring. Patienter er ofte psykisk sårbare og taknemmelige for den hjælp og tid, der bliver brugt på dem. Det kan få dem til at overdrive eventuel gavn af behandlingen. Andre fortæller det, de mener forventes af dem frem for at fortælle om deres virkelige tilstand. 

 

Betingede reflekser: I et smerteforsøg, hvor serier af morfin vekslede med serier af placebo, faldt "placeboeffekten" efter gentagne indgivninger af placebo. 

 

Upålidelige svar fra neurotiske eller psykotiske patienter: Her minder Kienle om disse patienters ofte forstyrrede realitetssans.

 

Kienle benægter ikke eksistensen af psykosomatiske effekter, og derfor er det vigtigt at man identificerer, hvad der skyldes placebo, og hvad der skyldes andre ting, som det fremgår af hendes gennemgang.

 

Lægen Abram Hoffer, der har medvirket ved mange placebokontrollerede forsøg finder, at placeboeffekten er overdreven og ikke tilstrækkelig pålidelig i den grad, at placeboforsøg kan reproduceres med identiske resultater, og han noterer sig bl.a. at placeboeffekten er mest virksom kort tid efter forsøgets start. Han husker ingen tilfælde, hvor placeboeffekten holdt i en måned.

 

Jeg vil slutte, hvor jeg begyndte med et citat, der trænger sig på – denne gang af Abraham Lincoln: "Du kan narre nogle mennesker hele tiden og alle mennesker et stykke tid, men du kan ikke narre alle mennesker hele tiden".

 

Referencer:

Skovmand, Kaare: Læger: Tro kan helbrede, Politiken 8.6.97 

Kienle G S & Kienle H: The Powerful Placebo Effect – Fact or Fiction?, J.Clin.Epidemiol.,Vol. 50, pp1311-18, 1997 (Eng. Summary) 

Hoffer, Abram: Editorial, J.Orthomol.Med. Vol. 13, No 2, pp 67-71, 1998.